রক্তদাতার তালিকাভুক্তি ফর্ম (Donor List Add Form)

সতর্কবাণী :
কেউ কোন শর্তারোপ করে রক্ত দিতে চাইলে ;বা রক্ত কেনা-বেচার চেষ্টা করলে, রক্ত নেয়া থেকে বিরত থাকুন।
এ বিষয়ে অভিযোগ প্রেরণ করুন

    Name (নাম):

    Age (বয়স):

    Yrs

    Sex (লিঙ্গ):

    MaleFemaleThird Sex

    Weight (ওজন):

    Kg

    Thana (থানা):

    District (জেলা):

    Country (দেশ):

    Contract Number (মোবাইল নাম্বার):

    Email (ইমেইল) (if any):

    Facebook/Twitter Account:

    Your Blood Group (রক্তের গ্রুপ):

    আমি এই মর্মে অঙ্গিকার করছি যে, কেউ আমার কাছে রক্ত চাইলে বিনা শর্তে স্বেচ্ছায় রক্ত দান করব।

    Add Me In Donor List (আমাকে রক্তদাতার তালিকাভুক্ত করুন)