রক্তদাতার তালিকাভুক্তি ফর্ম (Donor List Add Form)

সতর্কবাণী :
কেউ কোন শর্তারোপ করে রক্ত দিতে চাইলে ;বা রক্ত কেনা-বেচার চেষ্টা করলে, রক্ত নেয়া থেকে বিরত থাকুন।
এ বিষয়ে অভিযোগ প্রেরণ করুন

Name (নাম): Age (বয়স): Yrs
Sex (লিঙ্গ):  Male Female Third Sex Weight (ওজন): Kg
Thana (থানা): District (জেলা):
Country (দেশ):
Contract Number (মোবাইল নাম্বার):
Email (ইমেইল) (if any):
Facebook/Twitter Account:
Your Blood Group (রক্তের গ্রুপ):

আমি এই মর্মে অঙ্গিকার করছি যে, কেউ আমার কাছে রক্ত চাইলে বিনা শর্তে স্বেচ্ছায় রক্ত দান করব।

Add Me In Donor List (আমাকে রক্তদাতার তালিকাভুক্ত করুন)